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sexta-feira, 7 de outubro de 2016

LIVRE ESCOLHA



 Art. 19-J. Os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde - SUS, da rede própria ou conveniada, ficam obrigados a permitir a presença, junto à parturiente, de 1 (um) acompanhante durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato.§ 1o O acompanhante de que trata o caput deste artigo será indicado pela parturiente.  § 2o As ações destinadas a viabilizar o pleno exercício dos direitos de que trata este artigo constarão do regulamento da lei, a ser elaborado pelo órgão competente do Poder Executivo.” (Lei Nº 11.108, de 07 de abril de 2005, Capítulo VII)



I. Gestação e Parto



A concepção, a gestação e o parto são situações inerentes ao processo de reprodução humana, embora de natureza fisiológica, envolvem fatores emocionais e afetivos vividos tanto pela gestante quanto pelo grupo que a cerca, em especial o pai do bebê, os avós, irmãos, tios e tias, além do da necessidade de reorganização do núcleo familiar para acolher o novo membro que está sendo gerado.

A concepção, a gestação e parto também têm impactos políticos, sociais e econômicos nas sociedades, necessitando da intervenção dos governantes, visto que as taxas de natalidade de uma nação demandam por políticas sociais voltadas à saúde, educação e desenvolvimento social e afetivo dos atores envolvidos que, consequentemente, necessitam de unidades executoras que formem a rede de proteção necessária. 

No que se refere às particularidades da gestante no momento da gestação e do parto, muito já se produziu no campo acadêmico-científico acerca dos aspectos psicológicos e emocionais que acompanham todo o processo de modificação do corpo, seja pela influência dos hormônios, seja pelos apelos sociais, econômicos e culturais de cada localidade e de cada grupo familiar, seja pelas dificuldades inerentes às mudanças no centro gravitacional da mulher, provocando uma certa dificuldade no caminhar, no ritmo e na autonomia para as atividades da vida diária. Todo esse processo se desenvolve e intensifica com a evolução da gestação. 

Essas modificações vividas pela gestante, além das preocupações e expectativas com relação à nova vida que gera, se tornam uma carga bastante pesada para ela carregar sozinha, necessitando, nesse momento, de uma rede sociofamiliar firme, bem como de acesso aos equipamentos que necessitará durante a gestação, pré-parto, parto, aleitamento etc. 

Naturalmente, o período da gestação é uma fase onde há medos, angustias, inseguranças, fantasias e esses medos, angústias, inseguranças e fantasias tendem a se intensificar no momento do parto. Quantas mulheres gestantes não entraram em pânico ao imaginar serem maltratadas na hora do parto ou não se sentiram a ponto de enlouquecer diante da possibilidade de roubarem ou trocarem o seu bebê? Afinal, o que não faltam são histórias e que chegam à mulher justamente quando ela está gestante.


II. O Acompanhante é Aquele de Livre Escolha da Parturiente



Não há dúvida de que a gestação, o parto e o pré-parto (evidentemente que também o aleitamento, a supervisão e a criação da prole) não podem ser vividos sozinhos pela gestante, há que ser compartilhados com a família, com a sociedade e mesmo com o Estado, cada um com a sua função e parcela de responsabilidade, garantindo o apoio indispensável para que esse momento seja vivido com segurança e com alguma tranquilidade. 

E foi pensando em contribuir para a tranquilidade e segurança da gestante que a Lei 11.108\2005 foi sancionada, garantindo à parturiente um acompanhante de sua livre escolha durante o pré-parto, parto e pós-parto e, assim, ofertar-lhe condições emocionais melhores, viabilizando a proximidade e o apoio da pessoa por ela escolhida. 

E por que a Lei refere-se à livre escolha da gestante à pessoa que deverá acompanhá-la nesse momento tão especial?  Para garantir a segurança e o conforto emocional da gestante. Ao mesmo tempo, contribuir para que ela possa compartilhar as suas preocupações e necessidades com alguém de sua confiança. Sentindo-se protegida e segura, o parto tende a ser mais tranquilo, o aleitamento materno tende a ser mais fácil, bem como constroem-se, assim, as bases da maternagem em si, de forma que tal momento possa ser vivenciado e registrado como uma experiência positiva na história da mãe, do bebê e do grupo social e familiar.

O legislador também objetivou vencer resistências e preconceitos que, porventura, pudessem cercear o direito da parturiente à escolha de seu acompanhante, como acontece em muitas unidades de saúde que resistem em permitir a presença do acompanhante masculino, alegando que as enfermarias são coletivas, que falta privacidade, que há a necessidade de espaço para a circulação da equipe e de equipamentos etc. Sem dúvida que as unidades de saúde deverão adaptar as suas estruturas para garantir o direito da parturiente e do próprio bebê.

Quando o acompanhamento da gestante é feito pelo pai do bebê, ou por aquele ou aquela que compartilhará com ela da criação desse novo ser, reforçar-se-á, também, os laços afetivos desse grupo familiar. Tanto na vivência do momento quanto nos cuidados nas primeiras horas da mãe e do bebê.
Contudo, muitas vezes, por motivos diversos, a pessoa de escolha da gestante é uma amiga, um amigo, seu próprio pai ou mãe, avó ou avô, tia ou tio, prima ou primo, enfim, qualquer pessoa cuja presença dê a segurança necessária à gestante para esse momento. 

O ou a acompanhante escolhido\a pela gestante para acompanhá-la no pré-parto, parto e pós-parto tem, portanto, um papel muito importante, tanto no processo da preparação da mãe, dando-lhe apoio e afeto, quanto na chegada do bebê, compartilhando com a mesma das novas tarefas, nas boas-vindas dadas por meio de palavras, carinho e cuidados diversos. 



III. A Gestante Poderá Indicar Qualquer Pessoa de sua Livre Escolha para Acompanhá-la Durante o Pré-parto, Parto e Pós-parto?



A resposta a essa questão nos remete ao escopo da lei citada que ao apontar o direito da gestante determina o dever das unidades de saúde de oferecer condições para garantir-lhes o direito ao acompanhamento, sem determinar gênero, parentesco, raça ou religião. Contudo, apesar da Portaria 2.418, de 02 de dezembro de 2005, há a necessidade de definição de parâmetros mais claros para a compreensão de conceitos apresentados na Lei, entre eles o que se entende por acompanhante e por acompanhamento, apesar da referida Portaria destinar-se a regulamentar e lei aqui tratada. 

Caberá ao órgão responsável pela execução da política de saúde no Brasil ou ao Conselho de Direito da Mulher, junto ao Conselho de Direito da Criança e do Adolescente, definir os parâmetros para esse acompanhamento, de forma a dar segurança aos gestores e aos profissionais das unidades de saúde que, sozinhos, não podem trazer para si a responsabilidade de aplicar a referida Lei ao pé da letra ou de serem acusados de supressão de direitos ao contextualizá-la no âmbito das leis que devem respaldá-la (a Constituição da República Federativa do Brasil, o Código Civil, o Código Penal e as Cartas de direitos). 

Se, por um lado, pode-se entender que qualquer pessoa escolhida pela gestante poderá acompanhá-la no pré-parto, no parto e no pós-parto, por outro, há as implicações em relação à necessidade de que tal acompanhante responda civil e penalmente por seus atos e tenha plenas condições de exercer o papel que se reserva ao acompanhamento, ou seja, de assegurar à gestante o apoio emocional para a vivência do pré-parto, do parto e do pós-parto. Talvez seja essa a questão a ser ponderada pelo legislador, gestores profissionais de saúde visando o melhor acolhimento de ambos (gestante e acompanhante). 

Há, no entanto, outras responsabilidades que não podem escapar ao legislador, ou seja, aquelas que apontam para a garantia dos direitos daquele ou daquela pessoa indicada para o acompanhamento. Sim, pois o direito de um não pode ferir o direito do outro. Por isso que a regulamentação da Lei tem que ser clara e dar segurança à sua operacionalização.

Também no processo de acolhimento à gestante e aos seus familiares, de preferência, já no pré-natal, a discussão sobre o direito ao acompanhamento no pré-parto, parto e pós-parto tem que ser iniciada, visto que o processo de acompanhamento da gestante deve ser pactuado entre ela e aquele ou aquela pessoa por ela escolhida, para que não seja algo imposto e nem traga prejuízos de natureza ou espécie alguma.

Se a relação gestante\acompanhante se dá entre duas pessoas plenamente capazes de responder civil e penalmente por suas ações, os gestores das unidades de saúde, por meio de programas e profissionais capacitados, deverão assegurar que o acolhimento promova a reflexão acerca da importância do acompanhamento e de como cada pessoa presente no círculo da gestante poderá participar.

Contudo, o gestor precisa que a Lei e a sua regulamentação lhe indique, com precisão, os limites de sua responsabilidade, visto que se a gestante desejar que a pessoa a lhe acompanhar no pré-parto, no parto e no pós-parto seja alguém que, por motivos de idade ou outros motivos o tornem inimputável - podendo responder civil e penalmente por suas ações - para garantir os direitos dos atores envolvidos e para responder às necessidades inerentes a cada um, o gestor terá que trazer para si uma responsabilidade que vai além dos objetivos da própria unidade de saúde que administra. 


Por exemplo, no caso de uma gestante indicar um adolescente para acompanhá-la. Considerando que, se foi escolhido pela gestante, trata-se de pessoa cuja presença é importante para ela. Se o processo de acompanhamento não ferir os direitos constitucionais e aqueles garantidos pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), e se o processo de acompanhamento respeitar os limites do mesmo e que são inerentes ao fato de ser uma pessoa em processo de desenvolvimento físico, psíquico, afetivo e social, garantindo-se o que for necessário para atender as necessidades de um adolescente, em princípio, talvez, não haja nenhuma contestação em que ele, ou ela, acompanhe a gestante no pré-parto, parto e pós-parto. 

Contudo, segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), considera-se adolescente a pessoa entre doze anos completos a 18 anos incompleto, embora a literatura acadêmico-científica apresente a pré-adolescência entre 10 a 13 anos de idade, considerando ser essa a fase do início da puberdade, diferenciando-a da adolescência. 


Há, assim, uma compreensão diferenciada entre a ciência e a Lei. A primeira compreende o tempo de desenvolvimento da pessoa e que trará mudanças físicas, emocionais e sociais. Já o segundo, embora levando em consideração as discussões no mundo acadêmico, considera a idade para essa classificação.


Nesse sentido, para as unidades de saúde garantirem que a gestante tenha um acompanhante adolescente, há que se entender que os de 12 a 15 anos têm necessidades e responsabilidades diferentes daqueles de 16 a 18 anos de idade. Assim, caso o\a referido\a acompanhante seja um adolescente, o gestor da unidade de saúde deverá cuidar para que o acompanhamento se dê de forma que todos direitos legalmente assegurados a esse ou a essa acompanhante adolescente sejam resguardados. 

Agora, como a Lei 11.108, de 12 de abril de 2005, bem como as que a regulamenta, não definem com precisão quem poderá ser acompanhante da parturiente, determinando apenas que deverá ser uma pessoa de sua livre escolha, há margem para que se entenda que a gestante poderá escolher como sua acompanhante, inclusive, uma criança, considerando como criança a faixa etária delimitada pelo ECA (de 0 a 12 anos incompletos). 

Diante da amplitude do texto da referida Lei, cabe, portanto, uma ampla reflexão, retornando aos objetivos do texto legal sobre o direito da gestante ao acompanhante e às leis que devem respaldá-la, também caberá a reflexão sobre a definição do papel do acompanhante, dos direitos que a ele deverão ser assegurados, das responsabilidades e do fato de que crianças, pré-adolescentes e adolescentes estão em fase de desenvolvimento físico, cognitivo, emocional e social, necessitando que lhes sejam asseguradas condições para que esse desenvolvimento ocorra sem riscos de dano de natureza alguma.

Vejamos alguns parâmetros legais que devem ser considerados:

a) Constituição da República Federativa do Brasil de 1988:

“Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (EC no 45/2004)” (Grifos meus); 

• “Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. (EC no 26/2000 e EC no 64/2010)”; (Grifos meus);
Art. 227º. É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão; (EC no 65/2010) (Grifos meus) 

b) Lei 10.406, de 10 de janeiro de 2002 (Novo Código Civil)


• “Art. 5º. São absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil: 
I - Os menores de 16 anos. 
II - os que, por enfermidade ou deficiência mental, não tiverem o necessário discernimento para a prática desses atos; 
III - os que, mesmo por causa transitória, não puderem exprimir sua vontade. (Grifos meus)

• “Art. 4º São incapazes, relativamente a certos atos, ou à maneira de os exercer:

I - os maiores de dezesseis e menores de dezoito anos;
II - os ébrios habituais, os viciados em tóxicos, e os que, por deficiência mental, tenham o discernimento reduzido;
III - os excepcionais, sem desenvolvimento mental completo;
IV - os pródigos.

Parágrafo único. A capacidade dos índios será regulada por legislação especial.” (Grifos meus)




• “Art. 2º. Considera-se criança, para os efeitos desta Lei, a pessoa até doze anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre doze e dezoito anos de idade.  

Parágrafo único. Nos casos expressos em lei, aplica-se excepcionalmente este Estatuto às pessoas entre dezoito e vinte e um anos de idade.” (Grifos meus); 

• “Art. 3º. A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade.” (Grifos meus).

Parágrafo único. Os direitos enunciados nesta Lei aplicam-se a todas as crianças e adolescentes, sem discriminação de nascimento, situação familiar, idade, sexo, raça, etnia ou cor, religião ou crença, deficiência, condição pessoal de desenvolvimento e aprendizagem, condição econômica, ambiente social, região e local de moradia ou outra condição que diferencie as pessoas, as famílias ou a comunidade em que vivem. (incluído pela Lei nº 13.257, de 2016)

• “Art. 4º. É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária.” (Grifos meus); 

• “Art. 7º. A criança e o adolescente têm direito a proteção à vida e à saúde, mediante a efetivação de políticas sociais públicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condições dignas de existência.” (Grifos meus); 
• “Art. 8º. É assegurado a todas as mulheres o acesso aos programas e às políticas de saúde da mulher e de planejamento reprodutivo e, às gestantes, nutrição adequada, atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério e atendimento pré-natal, perinatal e pós-natal integral no âmbito do Sistema Único de Saúde. (Redação dada pela Lei nº 13.257, de 2016).
§ 6o. A gestante e a parturiente têm direito a 1 (um) acompanhante de sua preferência durante o período do pré-natal, do trabalho de parto e do pós-parto imediato. (Incluído pela Lei nº 13.257, de 2016)”;
• “Art. 12º. Os estabelecimentos de atendimento à saúde, inclusive as unidades neonatais, de terapia intensiva e de cuidados intermediários, deverão proporcionar condições para a permanência em tempo integral de um dos pais ou responsável, nos casos de internação de criança ou adolescente. (Redação dada pela Lei nº 13.257, de 2016).”

A Lei 11.108, de 07 de abril de 2005, por seu texto amplo, dá margem a um triplo entendimento:

a) Poderá ser acompanhante de gestantes no pré-parto, parto e pós-parto, pessoa de sua livre escolha independentemente de sua idade e de suas condições legais para responder pelos atos da vida civil;

b) Poderá ser acompanhante de gestantes no pré-parto, parto e pós-parto, pessoa de sua livre escolha desde que seja pessoa total ou relativamente capaz para certos atos da vida civil, conforme a Lei nº 10.406, de 10.01.2002 (Novo Código Civil Brasileiro);

c) Para o exercício do acompanhamento da gestante no pré-parto, parto e pós-parto a pessoa de sua livre escolha deverá ser pessoa plenamente capaz para os atos da vida civil, conforme a Lei nº 10.406, de 10.01.2002 (Novo Código Civil Brasileiro).

Por outro lado, o ECA, ao incorporar os direitos da gestante adolescente à livre escolha de seu acompanhante no artigo 8º parágrafo 6º, cria um impasse com relação ao direito da mesma, quando se analisa o artigo 12º.

Verifica-se a urgência de que a Lei 11.108, de 07 de abril de 2005, tenha os seus parâmetros melhor definidos pois, até mesmo para garantir os direitos da gestante adolescente, o gestor terá que, ele mesmo, decidir se respeita a livre-escolha da mesma sobre quem será o seu acompanhante, conforme art. 8º, parágrafo 6º do ECA ou se determina que o seu acompanhante deverá ser um de seus pais ou um de seus responsáveis legais, conforme o art. 12 do referido Estatuto.

Nenhuma das legislações existentes acerca da política de atenção ao pré-parto, parto e pós-parto esclarecem essa questão acerca de quem pode ser acompanhante de livre escolha da gestante. Vejamos:

ü A Portaria Nº 569, de 1º de junho de 2000, já naquele ano, quando instituiu o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento, no âmbito do Sistema Único de Saúde. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2000/prt0569_01_06_2000_rep.html, em seu artigo 2º, determina:

“b - toda gestante tem direito ao acompanhamento pré-natal adequado de acordo com os princípios gerais e condições estabelecidas no Anexo I desta Portaria;"

ü A RDC 36, de 03 de junho de 2008 trata do Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal. Apenas no Anexo II, fala do acompanhante, também mantém ampla e vaga a compreensão:

"3.4 - Humanização da atenção e gestão da saúde: valorização da dimensão subjetiva e social, em todas as práticas de atenção e de gestão da saúde, fortalecendo o compromisso com os direitos do cidadão, destacando se o respeito às questões de gênero, etnia, raça, orientação sexual e às populações específicas, garantindo o acesso dos usuários às informações sobre saúde, inclusive sobre os profissionais que cuidam de sua saúde, respeitando o direito a acompanhamento de pessoas de sua rede social (de livre escolha), e a valorização do trabalho e dos trabalhadores." (Grifos meus).

"9. PROCESSOS OPERACIONAIS ASSISTENCIAIS
9.1 O Serviço deve permitir a presença de acompanhante de livre escolha da mulher no acolhimento, trabalho de parto, parto e pós-parto imediato." (Grifos meus)."

ü Caderno que trata da Humanização do Parto e do Nascimento. Enfatiza as resistências de unidades de saúde em garantir às parturientes o acompanhamento por alguém de sua escolha e trata também do cerceamento à presença do homem no acompanhamento. Nesse sentido, uma das diretrizes é garantir o direito da parturiente, independentemente de ser homem ou mulher a pessoa que irá acompanhá-la. (p. 13).

ü Manual de Acolhimento e Classificação de Risco em Obstetrícia:


"Por meio de ações que buscam a ampliação do acesso e melhoria da qualidade do pré-natal, da garantia de vinculação da gestante aos serviços de referência para atendimento integral, da implementação de boas práticas, incluindo o direito ao acompanhante de livre escolha da mulher, e do acesso ao planejamento reprodutivo, a Rede Cegonha articula os seguintes objetivos: " (p. 1)

Todos os documentos citados falam do direito da gestante à livre escolha de seu acompanhante no pré-parto, parto e pós-parto, contudo, não definem os parâmetros legais e estruturais para a garantia do direito, de forma que o gestor ficará entre a cruz e a espada se decidir que a liberdade de escolha da gestante deve se sobrepor aos limites presentes na Constituição, Código Civil e Estatuto da Criança e do Adolescente.


IV. Considerações ainda longe de serem finais



A sociedade brasileira muito tem avançado no direcionamento da garantia de direitos, tendo em vista o processo histórico de organização e luta de movimentos sociais. Nesse mesmo sentido, muitos profissionais na linha de frente da assistência e da gestão de unidades executoras das políticas sociais, muito se esforçam no sentido de garantirem serviços de qualidade e que assegurem direitos.

No âmbito da saúde, além das políticas específicas, programas têm sido elaborados e implementados para esse fim, bem como a definição de linhas de cuidados, de forma a garantir a equidade e a integralidade da assistência. Da mesma forma vem ocorrendo com relação à saúde da mulher, e aqui em especial, da gestante, visando assegurar-lhe não apenas os serviços que ofertem a assistência necessária, bem como empreendendo esforços no sentido de garantir-lhe conforto, segurança e apoio, tão importantes no momento do pré-parto, parto e pós-parto. 

Muitas cartas de direitos e leis vêm ao encontro da garantia do direito da mulher, em particular, da gestante, demandando mudanças na estrutura física e na capacitação de recursos humanos das instituições envolvidas. No que concerne ao direito ao acompanhamento da gestante, tema aqui refletido, há que se considerar que embora haja uma lei específica tratando da questão, ela precisa de melhor regulamentação, visto que cada nova lei remete a leis anteriores que resguardam direitos e apontam deveres dos cidadãos, bem como o papel de cada ente federativo e dos atores sociais e institucionais envolvidos. 

Nesse sentido, é fato que o direito da gestante ao acompanhante de sua livre escolha no momento do pré-parto, parto e pós-parto deve lhe ser assegurado, desde que, nos parâmetros legais, de forma que torna-se imprescindível compreender que esse direito não presume ser dever das unidades de saúde cuidar de crianças e pré-adolescentes e nem de lhes supervisionar as ações, caso eles venham a ser escolhidos como acompanhantes de gestantes. Lembremos que a condição tanto de crianças quanto adolescentes de pessoas em desenvolvimento, bem como o fato de ela não responderem por seus atos, lhes garante o direito a cuidados e supervisões. Da mesma forma, lembremos que estando a gestante sob a assistência de profissionais de saúde, e necessitando de segurança, tranquilidade e apoio emocional, não seria justo delegar-lhe esta responsabilidade. 

Assim, a fim de se garantir os direitos da gestante ao acompanhante de sua escolha no pré-parto, parto e pós-parto e enquanto a Lei 11.108\2005 não for mais especificamente regulamentada, talvez se tenha que definir alguns limites para, com segurança e respeito aos direitos de todos os atores envolvidos, viabilizar o acompanhamento a partir das demais leis existentes, garantir a mulher e ao seu círculo familiar e social uma vivência segura, tranquila, digna, respeitosa e com direitos assegurados, para que a gestação, pré-parto, parto e pós-parto sejam lembrados com muito carinho. 


Por outro lado, serão sempre bem-vindas ações que possibilitem a aproximação, estreitando lações de afetos, entre crianças, pré-adolescentes e adolescentes envolvidos com o núcleo familiar da mãe e do bebê, contudo, que os primeiros participem dessas ações não precisam se tornarem ‘acompanhantes”. Há experiências interessantes na forma de visitação, onde se promove as condições necessárias para que a visitação se dê e todos possam dar as boas-vindas ao novo membro da família, bem como acolher com a feto a mamãe.

Luzia Magalhães Cardoso
07\10\2016



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